Course individuelle 250, 500, 1500 et 3000 m - NAGE TA SEINE 1ÈRE ÉDITION

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Course individuelle 250, 500, 1500 et 3000 m

Informations personnelles

Nom

Prénom

Sexe

HommeFemme

Date de naissance

Minimum 12 ans

Coordonnées

E-mail

N° de téléphone

Compétition

Distance individuelle

Challenge du nombre

Contact en cas d'urgence

Contact (Nom prénom)

Tél en cas d'urgence

Certificat médicale / licence

Fédération

Licencié.e.s +12 ans (né.e.s à partir du 07/07/2012) : Fédération Sportive et Gymnique du Travail (FSGT), Fédération Française de Natation (FFN), Fédération Française de Triathlon (FFTri), Fédération Française de Sauvetage (FFSS), Fédération Française Handisport natation (FFH), Fédération Française de Sport Adapté (FFSA), et autres fédérations affinitaires comprenant de la natation (préciser).
Non-licencié.e.s +12 ans : sur présentation d’un certificat médical de non contre-indication à la pratique de la natation, de la nage en eau libre, ou du triathlon en compétition, datant de moins d’un an à la date de l’épreuve.
Mineurs : TOUS les mineurs devront fournir une autorisation parentale (disponible en ligne www.idf.fsgt.org) lors du retrait du kit de participation.

Justificatif

5Mo max

Autorisation parentale

Veuillez renseigner le document à télécharger ici

Règlement

J'ai pris connaissance du règlement de l'épreuve en cliquant ci-dessous et l'accepte dans son intégralité.

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